Sigorta Tahkim Komisyonu Başvuru Dilekçesi Şablonu

SİGORTA TAHKİM KOMİSYONU BAŞKANLIĞI'NA

BAŞVURAN:
Ad Soyad     : [AD SOYAD]
TC Kimlik No : [TC KİMLİK NO]
Adres        : [ADRES]
Telefon      : [TELEFON]

Karşı Taraf  : [SİGORTA ŞİRKETİ]

Konu: Sigorta Tazminat Uyuşmazlığı — Tahkim Başvurusu

Sayın Komisyon Başkanlığı,

[SİGORTA ŞİRKETİ] nezdinde [POLİÇE NO] numaralı [SİGORTA TÜRÜ] poliçem kapsamında meydana gelen hasarın tazminatı için [BAŞVURU TARİHİ] tarihinde söz konusu şirkete yazılı olarak başvurdum.

Şirket, [TALEP TUTARI] TL tutarındaki tazminat talebimi;
- [RET TARİHİ] tarihinde reddetmiştir, veya
- 15 iş günlük yasal yanıt süresi içinde yanıt vermemiştir.

Bu nedenle 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu'nun 30. maddesi ve Sigorta Tahkim Komisyonu Yönetmeliği kapsamında Komisyonunuza başvurarak uyuşmazlığın çözüme kavuşturulmasını talep etmekteyim.

Talep edilen tazminat tutarı : [TALEP TUTARI] TL

Ekler:
1. Sigorta poliçesi kopyası
2. Hasar/kaza tespit belgesi (varsa)
3. Sigorta şirketine başvuru belgesi / dekont
4. Ret yazısı (varsa)
5. Varsa diğer destekleyici belgeler

Saygılarımla,

Tarih    : [TARİH]
Ad Soyad : [AD SOYAD]
İmza     : ___________________

─────────────────────────────────────────────────────────────────
YASAL UYARI: Bu şablon örnek niteliğinde olup hukuki tavsiye değildir.
İlgili mevzuat: 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu Madde 30 — STK Yönetmeliği.