T.C.
[İL] TÜKETİCİ HAKEM HEYETİ BAŞKANLIĞINA

BAŞVURAN:
Ad Soyad      : [AD SOYAD]
TC Kimlik No  : [TC KİMLİK NO]
Adres         : [ADRES]
Telefon       : [TELEFON]
E-posta       : [E-POSTA]

ŞİKÂYET EDİLEN:
Firma/Kişi Adı: [FİRMA ADI]
Vergi No      : [VERGİ NO] (biliniyorsa)
Adres         : [FİRMA ADRES]
Telefon       : [FİRMA TELEFON]

ŞİKÂYET KONUSU ÜRÜN/HİZMET: [ÜRÜN/HİZMET ADI]
SATIN ALMA TARİHİ          : [SATIN ALMA TARİHİ]
FATURA/FİŞ TUTARI           : [TUTAR] TL
FATURA/FİŞ NO               : [FATURA NO]

ŞİKÂYET KONUSU:

[TARİH] tarihinde [FİRMA ADI] firmasından [TUTAR] TL karşılığında satın
almış olduğum [ÜRÜN/HİZMET ADI] ürün/hizmeti ile ilgili aşağıda
belirtilen sorunu yaşamaktayım:

[SORUN AÇIKLAMASI - Üründe/hizmette ne gibi bir sorun yaşandığını,
ne zaman fark edildiğini, satıcı ile yapılan görüşmelerin sonucunu
detaylı olarak yazınız.]

Satıcı firma ile [İLETİŞİM TARİHİ] tarihinde iletişime geçilmiş olup,
[FİRMANIN YANITI - örneğin: herhangi bir çözüm sunulmamıştır / talebim
reddedilmiştir / 30 gün içinde geri dönüş yapılmamıştır].

TALEP:

Yukarıda belirtilen nedenlerle, 6502 sayılı Tüketicinin Korunması
Hakkında Kanun'un ilgili maddeleri kapsamında;

[ ] Ürün bedelinin iadesi ([TUTAR] TL)
[ ] Ürünün yenisi ile değiştirilmesi
[ ] Ürünün ücretsiz onarılması
[ ] Ürün bedelinden uygun bir indirim yapılması
(Talebinize uygun seçeneği işaretleyiniz)

talebimin kabulüne karar verilmesini saygılarımla arz ederim.

[TARİH]
[AD SOYAD]
[İMZA]

EKLER:
1. Fatura/Fiş fotokopisi
2. Garanti belgesi fotokopisi (varsa)
3. Satıcı ile yapılan yazışmalar
4. Ürün fotoğrafları
5. Teknik rapor (varsa)
6. Nüfus cüzdanı fotokopisi

---
YASAL UYARI: Bu şablon örnek niteliğinde olup hukuki tavsiye değildir.
e-Devlet üzerinden (turkiye.gov.tr) de başvuru yapabilirsiniz.
İlgili mevzuat: 6502 sayılı Tüketicinin Korunması Hakkında Kanun Madde 66-72.