ARABULUCULUK BAŞVURU DİLEKÇESİ

[ARABULUCULUK BÜROSU ADI] ARABULUCULUK BÜROSUNA

BAŞVURAN:
Ad Soyad    : [AD SOYAD]
TC Kimlik No: [TC KİMLİK NO]
Adres       : [ADRESİNİZ]
Telefon     : [TELEFON]
E-Posta     : [E-POSTA]

KARŞI TARAF:
Ad Soyad / Kurum : [KARŞI TARAF AD / KURUM]
Adres            : [KARŞI TARAF ADRESİ]
Telefon          : [KARŞI TARAF TELEFONU]

UYUŞMAZLIK KONUSU:
Uyuşmazlık Türü              : [UYUŞMAZLIK TÜRÜ]
Taraflar Arasındaki İlişki   : [TARAFLAR İLİŞKİSİ]
Uyuşmazlık Tutarı            : [UYUŞMAZLIK TUTARI] TL

Uyuşmazlığın Özeti:
[UYUŞMAZLIK KONUSU]

TALEP:

6325 sayılı Hukuk Uyuşmazlıklarında Arabuluculuk Kanunu'nun 13. maddesi gereğince taraflar arasındaki uyuşmazlığın çözümü amacıyla arabuluculuk başvurusunun kabulünü ve tarafımıza arabulucu atanmasını talep ediyorum.

Uyuşmazlık konusu 7445 sayılı Kanun kapsamında zorunlu arabuluculuk gerektiren uyuşmazlıklar arasında yer almakta olup mahkemeye başvurmadan önce bu başvuruyu yapmak yasal yükümlülüğümüzdür. Karşı tarafla doğrudan çözüme ulaşılamamış; tarafımın talepleri karşılıksız kalmıştır.

Gereğini saygıyla arz ederim.

[TALEP TARİHİ]

[AD SOYAD]
[İMZA]

EKLER:
1. TC kimlik fotokopisi
2. Varsa uyuşmazlığa ilişkin belgeler (sözleşme fotokopisi, ihtarname, fatura, yazışmalar vb.)